Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi

Dr. Ozan Bitik ile Yüz Estetiği Üzerine…

Alt Göz Kapağının Estetik Ameliyattan Sonra Aşağı Çekmesi: Ektropiyon

Estetik ameliyatların tek nihai hedefi “daha mutlu ve sağlıklı” bireyler elde etmektir. Ne yazık ki tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi göz çevresi ameliyatlarında da komplikasyonlar ve istenmeyen sonuçlar ile karşılaşma olasılığı vardır. Ameliyat öncesi bilgilenme sürecinde bu komplikasyonlar hakkında bilgi edinmek ve onları engellemek için neler yaptığımızı ve nasıl düşündüğümüzü bilmek size daha konforlu bir ameliyat sonrası süreç yaşatacaktır.

Ektropiyon Nedir?

Ektropiyon alt göz kapağı ameliyatlarının en korkulan ve malesef de en sık karşılaşılan komplikasyonlarından birisidir. Ektropiyon alt göz kapağı kirpikli sınırının aşağı ve dışarı doğru dönmesi ve göz küresinden uzaklaşması demektir. Kapak sınırı aşağı inince gözün beyaz kısmı daha çok görünür. Ne olduğunu görmek için Google görsellere “ectropion” yazmanız yeterli. Bu durum hem hastalar hem de hekimler açısından tam bir kâbustur. Düzeltilebilir ancak zor bir tedavi sürecidir.

Sakıncası Nedir?

Ektropiyon görsel açıdan oldukça kötü bir görünüm ortaya çıkarır. Öyle ki daha güzel görünmek, göz altı torbalarından ve göz altı kırışıklarını azaltmak için olduğunuz estetik amaçlı bir ameliyat sonrasında bir anda sosyal hayata devam edemez hale gelebilirsiniz. Daha önce hiç planlamadığınız bir şekilde sosyal işlerden 3 ay kadar ayrı kalmanız veya sosyal ortamlarda güneş gözlüğü gibi bir kamuflaj ile dolaşmanız gerekebilir. Alt göz kapağı gözden uzaklaştığında gözün nem dengesi bozulur, göz kuruyabilir. Bazı durumlarda göz kasları rahat hareket edemez ve bulanık görme, çift görme gibi şikayetler gelişebilir. Alt göz kapağındaki sorun çoğu zaman üst göz kapağı dinamiklerini de bozar.

Sebebi Nedir?

Alt göz kapağı ameliyatı esnasında alt göz kapağından derinin fazla alınması en “klasik” sebeptir. Plastik cerrahi uzmanları bunu gayet iyi bilir ve nadiren 3-4 milimetreden fazla deri çıkartılır. Bu sebeple eğer sizde ameliyat sonrası ektropiyon geliştiyse hemen filanca doktor fazla deri almış da ondan olmuş diye düşünmeyin. Benim gördüğüm ve tedavi ettiğim ektropiyon vakalarının çok azında gerçekten deri fazla alınmış idi. 

“Ektropiyon gelişiminde kilit nokta alt göz kapağı destek sistemlerinin yetersizliğidir.”

Kemik destek yetersizliği: Göz çevresi kemik iskeletin yetersiz olduğu durumlarda alt göz kapağı desteği bozulur. Bazı doğumsal hastalıklarda yüz kemiklerinin eksik gelişmesine bağlı olarak çocuk yaşta bile ektropiyon görülebilir. Yaşlı hastalarda kemik erimesine bağlı göz çevresi kemik desteği azalır. Bir ameliyat öncesinde kemik yetmezliğini ölçüyoruz. Prensip olarak göz altındaki veya yanındaki kemik gözünüze göre gerideyse, alt göz kapağı ameliyatı sonrası ektropiyon riski yüksektir. Gözünüz kemiğe göre ilerideyse (tiroid bezi hastalıklarında olduğu gibi) bu da ektropiyon riskini arttırır.

Kas kuvveti yetersizliği: Yüz felci olan hastalarda veya yüz sinirinin alt göz kapağına giden dalının yaralandığı durumlarda alt göz kapağı ameliyatından bağımsız olarak ektropiyon gelişebilir.

Bağ doku yetersizliği: Yaşlı hasta grubunda en sık sebeplerden birisidir. Bazen hiç ameliyat olmamasına rağmen yaşlı hastaların alt göz kapakları aşağı veya dışa dönebilir. Bağ doku yetersizliği alt göz kapağının tüm katmanlarını ilgilendirir. Bağ doku yetersizliğinin en sık görülen biçimi dış kenar yetmezliğidir. Dış kenara tıpta “lateral kanthus” denir.  Bu bölge normalde alt ve üst göz kapağının birleşip bir tendon yardımıyla gözün yanındaki kemiğe tutunduğu yerdir. Normalde bu tendon oldukça gergindir, dış açı ve kemik arasındaki mesafe 2-3 mm kadardır. Mesafe uzadıkça veya tendon gevşedikçe alt göz kapağının desteği azalır.

Göz eğimi yetersizliği: Gözün iç kenarı ile dış kenarı arasında yaklaşık 3-8 derecelik bir eğim vardır. Dış kenar genellikle iç kenardan yukarıdadır. Bu eğimin sıfır derece olduğu hatta negatif olduğu durumlarda (yani dış kenar içten aşağıdaysa) “ektropiyon” riski yüksektir.

Deri eksikliği: Alt göz kapağı derisini eksilten veya kısaltan her şey yukarıdaki faktörlerin mevcudiyetinde göz kapağını aşağı ve dışa döndürebilir. Alt göz kapağından estetik amaçlı deri alınması, alt göz kapağından tümör alınması, alt göz kapağı yanıkları, kimyasal soyma işlemleri ve travmalar bu bölgede deri eksikliği yaratabilir.  

Anormal doku iyileşmesi / Skar Kontraktürü: Her türlü doku travmasını takiben vücut bir iyileşme dokusu üretir. Bu iyileşme dokusu bazen fazla üretilir bazen de iyileşme esnasında skar kontraktürü adını verdiğimiz bir durum oluşur. Skar kontraktürü yara büzüşmesi demektir.  İyileşme dokusu çevre dokuları çekerek büzerek deforme eder. Estetik ameliyatlar sonrası gördüğümüz ektropiyonların büyük bölümünde sebep bu durumdur. Ameliyat sonrası ilk 3 ay vücut iyileşme dokusu üretmeye devam eder. Bu doku 3-6 aylar arasında azalır, yumuşar ve bir yıl içerisinde vücut tarafından eritilir.

Yanak desteği eksikliği: Alt göz kapağı normalde aşağıdan yanak dokusu tarafından desteklenir. Yanak dokusu gelişimsel olarak aşağıdaysa veya yaşlanma sürecinde göz kapağını destekleyemeyecek bir pozisyona indiyse ektropiyon riski ortaya çıkar. Üst ihtisasım esnasında yaptığımız bir çalışmada yüz germe ameliyatı ile birlikte yaptığımız alt göz kapağı ameliyatlarında ektropiyon riskinin %1’in altında olduğunu (normalden 10 kat daha az) bulduk.

Aşırı büyük göz altı torbaları: Göz altı torbaları çok büyük olan bireylerde bu torbalar alt göz kapağını adeta bir pilates topu gibi aşağıdan desteklemeye başlar. Bu destek anormal bir destektir. Büyük torbalar ameliyatla alındığında bu destek kaybolur ve alt kapak desteksiz kalarak aşağı sarkar. Özellikle 60 yaş üstü erkek hastaların bu duruma çok dikkat etmesi gerekir.

Cerrahi Tecrübe yetersizliği: Göz çevresi estetik ameliyatları özel tecrübe gerektiren bir alan. Her ne kadar plastik cerrahi uzmanları bu alanda yetkin kabul edilse de özellikle sıra dışı ve riskli olgularda standart eğitim yetmeyebilir. Bu cerrahinin, mühendisliğin ve zanaat’in her alanında böyledir. Prensip olarak estetik göz kapağı ameliyatından sonra ektropiyon yaşadıysanız kendi doktorunuzun da bilgisi ve onayı dahilinde bu konuda daha tecrübeli bir başka hekimden tavsiye almanız akıllıca olacaktır. Egoya gerek yok. Her alanda daha tecrübeli bir hekim mutlaka vardır. 

Şans Eksikliği: Bazen tüm şartlar optimumda iken bile ektropiyon oluşabilir. Aynı koşullara sahip 10 kişide oluşmaz ama sizde oluşabilir. Tıpta da maalesef hayatta olduğu gibi şanssızlıkdan bahsedilebilir. İşimizi şansa bırakmamak için neler yapabileceğimiz benim güncel bilimsel araştırma alanlarımdan birisi ve sizi bu konuda biraz daha bilgilendireceğim.

Nasıl Önlenebilir?

Alt göz kapağı estetik ameliyatı için hastaları değerlendirirken yukarıda bahsettiğimiz risk faktörlerinin gözden geçirilmesi gerekiyor. Riskli gruptaki hastaları ameliyat etmemek en önemli nokta. Tecrübeli hekimler hangi hastanın riskli olduğunu daha kolay değerlendirip hangi ameliyattan kaçınacaklarını daha iyi bilirler. Geçmişteki olumsuz tecrübeler onları gereksiz “özgüvenden” uzaklaştır. Alt göz kapağı ameliyatında komplikasyonların bazı serilerde %15-30 arasında değiştiği gösterilmiştir. Bunun sebebi çoğu hastanın yukarıda belirtilen risk faktörlerinden bir veya birkaçına sahip olmasıdır. Sadece risksiz hastaları ameliyat ederseniz 10 hastadan 8’ini geri çevirmeniz gerekir. Geriye kalan 2 hastada da ameliyat öncesi risk faktörlerinin olmaması ektropiyon riskini sıfırlamaz.

Kişisel Önlem Stratejim

  • Yukarıda bahsettiğim sebeplerden ötürü ben her hastada risk faktörlerini analiz edip, önleyici manevraları ameliyata dahil ediyorum.
  • Hiçbir hastada 4 milimetreden fazla deri çıkartmıyoruz. Kapağın iç yarısında bu miktar 1-2 mm’yi kesinlikle geçmiyor. Genç meslektaşlarıma tavsiyem şu: hastalarınızın beklentilerini ameliyat öncesinde gerçekçi bir seviyeye çekin. Ameliyattan sonra da alt kapak derisinde bir miktar kırışıklık olması tamamen normaldir ve gereklidir. Hastaların gergin/kırışıksız deri saplantısını tatmin etmek için asla fazla deri çıkartmayın. Onlara mimiklerle birlikte alt kapak kırışıklarının ameliyattan sonra da oluşmasının “kaçınılmaz” olduğunu mutlaka anlatın. Alt kapak ameliyatı mimik veya kompresyon kırışıklıklarını gidermez. Fazla rezeksiyon belki ameliyat masasında iyi görünür ancak unutmayın ki hasta ayağa kalktığında yanak ve tüm yüz 3-4 mm aşağı kayacaktır.
  • Kemik destek yetersizliği olan hastalara kemik yapıyı implantlar ile destekliyorum.
  • Kas kuvvetinin yetersiz olduğu durumlarda göz altındaki kası kısaltıp, gerginleştirip, yukarı yönde asıyorum. Extended Lateral Access Alt Blefaroplasti adını verdiğim ve kendi geliştirdiğim bir ameliyat tekniğim var. Bu teknik özellikle gözün kemik yapıya göre ileride olduğu hastalar için tasarlandı.  
  • Bağ doku yetersizliği olsun veya olmasın her hastada göz kapağını desteklemek için gözün dış açısını kemiğe sabitliyoruz.
  • Göz eğimi yetersiz olan hastalarda gözün dışa açısını kemik üzerinde daha yüksek bir pozisyonda yeniden yapılandırıyoruz.
  • Yanak desteği yetersiz olan, göz altı torbaları aşırı büyük olan bireylerde ameliyatı orta yüz germe veya yüksek SMAS yüz germe gibi yanağı yukarı doğru kaldıran ve alt göz kapağını aşağıdan destekleyen işlemler ile kombine ediyoruz.
  • Patolojik skarlanmayı en aza indirgemek için mikrokoter ile mikrocerrahi hassasiyetinde çalışıyoruz.

Benim yaklaşımım biraz daha kapsamlı ve dolayısıyla agresif. Orbikülaris kas flepleri, kemiğe kanthopeksi, orta yüz germe, kanthal rekonstrüksyon, kemik implantları gibi ek koruyucu işlemler ameliyat sonrası iyileşme sürecini uzatıyor. Ameliyat süresi uzuyor, maliyeti artıyor. Normalde 7-10 gün olan iyileşme süresi 3-6 haftaya uzayabiliyor. Gözler uzunca süre çekik kalabiliyor, yüz ödemi 3 aya kadar uzayabiliyor. Ancak bu sayede komplikasyonları minimumda tutabiliyoruz.

Ektropiyon Nasıl Tedavi Edilir?

Ektropiyon tedavisi zahmetlidir. En basit tedavi beklemektir. Çoğu “hafif” ektropiyon 3-6 ay içerisinde kendiliğinden daha iyi hale gelir. Hafif vakalarda kişi sosyal açıdan beklemeye müsaitse ek cerrahiden kaçınmak en iyisidir. Zira, tekrarlayan cerrahiler skarlanmayı arttırabilir.

İleri ektropiyonlarda göz sağlığı ve kişinin psikolojik sağlığı açısından beklemek bir seçenek olmayabilir.

Düzeltici ameliyatların çoğunda yanak dokusunu orta yüz germe ile yukarı taşımak, dış açıyı kemiğe yüksek bir pozisyonda sabitlemek, göz kapağının derisinde ve iç katmanlarındaki doku eksikliklerini doku transferi ile gidermek gerekir. İç katman eksiklikleri ağız içinden doku alınarak, deri eksiklikleri ise üst göz kapağından veya kulak arkasından deri alarak giderilebilir. Bu bahsettiğim ameliyat 5-6 saat süren ve iyileşmesi 3 ayı bulan bir ameliyattır. Yüzde yüz düzelme veya yüzde yüz simetrik bir göz şekli elde etmek bu ameliyatla bile çoğu zaman mümkün olmayacaktır.

Göz hekimi meslektaşlarım ektropiyon durumunda göz sağlığını korumak için üst ve alt göz kapağını kalıcı olarak birbirine dikildiği “tarsorafi” ameliyatını sıkça tercih etmektedirler. Sağlık açısından çok makul bir alternatiftir ancak gözün yatay açıklığını kalıcı olarak daraltmakta ve daha küçük bir göz görünümü yaratmaktadır. Bu sebeple ben “tarsorafi” işlemini son çare olarak kullanmayı tercih ediyorum.

Göz kapağı deri eksikliklerini giderirken yaptığımız deri nakilleri erken dönemde bir yama gibi görünebilir ancak uzun vadede (3-6 ay) tek kat fondötenin altında kamufle olabilecek ölçüde iyi iyileşir.

Özellikle yaşlı hastalarda yanak derisini alt göz kapağına nakleden geometrik doku aktarım teknikleri mevcuttur. Bu yöntemler hem basit hem de çok etkilidir. Ancak yanak üzerinde belirgin bir iz bırakır. Yaşlı hastalarda bu izler hem çok iyi iyileşir hem de doğal kırışıkların arasında kamufle olur. Özellikle tümör cerrahisi sonrası oluşan ektropiyonlarda “lokal flep” adını verdiğimiz bu tarz seçenekleri sıkça tercih ediyoruz.

Bu bile fazla detay oldu. Eğer ektropiyon mağduru iseniz “yok hocam az bile yazmışsınız” diyeceksiniz. Eğer alt göz kapağı estetik ameliyatı adayıysanız okuduklarınız sizi ürkütmüştür.  

En azından bu işin ciddiyeti ve bilim alanımızın enginliği hakkında bir fikir edinmiş oldunuz.

Göz kapağı ameliyatlarında komplikasyonlar ve tedavi seçenekleri hakkında daha detaylı bilgi almak için bizimle iletişime geçebilirsiniz.

Sevgiyle Kalın

Güzel Kalın

OB

Alt Göz Kapağı Estetiği hakkında daha detaylı bilgiye ulaşmak için Doç. Dr. Ozan Bitik'in resmi web sitesi www.ozanbitik.com'a erişebilirsiniz.

Bunlar da İlginizi Çekebilir

Göz Kapağı Ameliyatı Sonrası Asimetri

Göz kapağı ameliyatı(blefaroplasti) sonrası, gözler arasındaki asimetriler yoğun bir …

Devamını Oku
Göz Kapağı Düşüklüğü (Ptosis veya Pitoz)

Göz kapağı düşüklüğü, göz kapaklarının kirpik sınırının normal pozisyonundan aşağı do…

Devamını Oku
Üst Göz Kapağı Ameliyatı Sonrası İyileşme Ve Sosyal Hayata Dönüş

Göz kapağı ameliyatlarında iyileşme sürecini ve süresini etkileyen en önemli değişken…

Devamını Oku