Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi

Dr. Ozan Bitik ile Yüz Estetiği Üzerine…

Yüz Estetiği Bilimsel Literatürüne Katkılarım

Yüz estetiğinin yaklaşık olarak 150 yıllık bir tarihi var. Bu zaman diliminde yüz estetiği yöntemleri sürekli gelişerek daha güvenli, daha etkili, daha doğal, daha ekonomik ve daha kolay erişilebilir bir hale geldi. Ancak hem yüz estetiği ameliyatı hem de ameliyatsız yüz estetiği uygulamaları halen mükemmellikten uzak.

Çözümlenmeyi bekleyen sorunlar, aşılmayı bekleyen limitasyonlar ve engellenmesi gereken komplikasyonlar var… 

2010 yılında Hacettepe Üniversitesi’ndeki uzmanlık eğitimimi tamamlayıp Cleveland Clinic’de üst ihtisasıma başladım. Hocam James Edward Zins yüz gençleştirme ameliyatlarında çok tanınmış bir isimdi. Amerika’nın en iyi yüz estetiği doktorlarından birisidir. Yılda 100-120 yüz germe ameliyatı yapan, yüzlerce bilimsel makalesi olan, oldukça varlıklı ve bir o kadar da mütevazi bir adamdı. Kendisi bir plastik cerrahi taciri değil safkan bir akademisyendi. 

Extended SMAS adı verilen ve yüzün derin planında ilerleyen bir ameliyat tekniği uyguluyorduk. Bu teknik 2010 yılında ABD’deki plastik cerrahların bile çok küçük bir kısmı tarafından uygulanmaktaydı. Çoğu yüz estetiği cerrahı tarafından sinir, kas, tükürük bezi gibi derin yapıların yaralanma riskinden ötürü tercih edilmeyen bir ameliyat tekniği idi. Yüz estetiği doktorlarının büyük kısmı daha güvenli ve basit olan yüzeysel teknikleri tercih etmekteydi. Oysa ki Extended SMAS, klasik tekniklere göre çoğu zaman daha kalıcı ve etkili sonuçlar ortaya çıkarmaktaydı. Zins, bu ameliyatın zaten ustası olmuştu, yapan az kişiden biriydi ancak bu imtiyazı kendisine saklamak gibi bir niyeti yoktu. Aklında yüzün derin plan sinir anatomisini haritalamak ve tüm potansiyel yaralanma sahalarında sinirlerin çevre yapılara göre ilişkilerini belirlemek gibi bir amaç vardı. 

2010 yılında beni ve kendisi de şu anda süper bir yüz estetiği cerrahı olan arkadaşım Mo Alghoul’u kadavra laboratuvarına göndererek zygomatik alanı haritalamamızı istedi. Birlikte onlarca farklı yaş ve etnik gruptan kadavra’ya diseksiyon yaptık. Zygomatik alan belki de tüm alanlar içinde sinir-kas-ligament ilişkisinin en karmaşık olduğu alandır. Bu alanda sinirlerin geçiş yollarını, çevredeki kas ve tutucu ligamentlere göre konumlarını haritaladık. Bu bölgenin anatomisinin bireyden bireye ve hatta aynı bireyde yüzün sağ ve sol yarıları arasında ne kadar farklı olduğunu kayıt altına aldık. Bu çalışma Mo Alghoul tarafından takip eden yıl Amerikan Plastik Cerrahi Derneği Kongresinde sunularak “best cosmetic paper” ödülü aldı ve bir sonraki yıl plastik cerrahinin impakt faktörü en yüksek bilimsel dergisi olan PRS’de yayınlandı. 

Mohammed Alghoul,Ozan Bitik,Jennifer McBride,James E ZinsRelationship of the zygomatic facial nerve to the retaining ligaments of the face: the Sub-SMAS danger zone Plast Reconstr Surg 2013 Feb;131(2):245e-252e. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182789c5c.

 Zins sonraki yıllarda diğer fellowları ile benzer çalışmaları yüzün diğer alanlarında frontal, mandibüler ve bukkal alanlarda da gerçekleştirdi. Bu çalışmalardaki temel amaç güvenli bir cerrahi ayrıştırma yapmaya olanak veren bir yol haritası oluşturmaktı. Kaçınmamız veya çok dikkatli davranmamız gereken tehlike zonları (danger zone) birer birer milimetrik olarak belirlenmişti...

2011 yılı itibarı ile o zamana kadar yüz estetiği bilimsel literatüründe yüz germe ve yüz gençleştirme ile ilgili yazılmış her şeyi neredeyse okumuştum. Üst ihtisasımı bitirip Türkiye’ye döndüğümde Extended SMAS tekniği ile ameliyatlar yapmaya başladım. Kendi ameliyatlarımda kısa süre içerisinde bilimsel makalelerde özenle seçilip paylaşılan, “üst düzeyde” sonuçlar elde etmeye başladım. Bireysel pratiğimin ilk yılı içerisinde elimde 10’dan fazla çok iyi olarak nitelendirilebilecek önce-sonra fotoğrafım olmuştu. Bu işi biliyordum ve kesinlikle iyi sonuçlar elde edebiliyordum. 

Sorun her hastada aynı düzeyde bir sonucu elde edemiyor oluşumdu. 

Ameliyat masasında her hasta aynı düzeyde iyi görünür.

Ancak 3-6 aylık kontrollerde, aynı hafta içinde aynı teknik ile ameliyat ettiğim iki hastanın birisi çok iyi, birisi ortalama bir sonuç ile geri dönebiliyordu. 

Belirgin bir “istikrar” sorunumuz vardı.

Bazı hastalar ise beklenilenden çok daha erken sürede ameliyat sonucunu kaybediyordu. 

Çok geçmeden bu sorunların bana özel değil, dünya genelinde bu işi yapan tüm cerrahların ortak sorunları olduğunu öğrendim. Ancak ilginç biçimde; kongrelerde kimse erken nüksten bahsetmiyordu. Bilimsel literatürde de başarısız sonuçlar, erken nüks, tekniklerin istikrarsızlıkları ve hatta komplikasyon oranları ile ilgili çok az bilgi vardı (halen de öyle). 

Biz, yüz germe ameliyatlarında yüzün yumuşak dokularını iskelete bağlayan tüm tutucu bağları cerrahi olarak açmaktaydık. Bunu yapmadan yüzü yeterince hareketlendiremezsiniz ve ameliyat başarısızlığa mahkumdur. Bağların tamamını açtıktan sonra yüzü yeni konumuna taşıyıp yumuşak dokuyu yumuşak dokuya dikişler ile tespit ediyorduk. Bu klasik tespit yöntemi bazı hastalarda yeterli olurken bazılarında (özellikle de ağır yüz yapısı olan ve doku kalitesi düşük hasta grubunda) yetersiz kalıyordu. Tecrübeli cerrahlar bu gruptaki hastaları iyi birer aday olmadıkları gerekçesiyle ameliyat etmiyordu.    

Yüzün tutucu ligamentlerini benzer gözlemler sonucunda yeniden oluşturmaya çalışan cerrahlar vardı. Avustralyalı bir plastik cerrah olan Brian Mendelson bu konuda makaleler yazmıştı ancak uyguladığı teknik riskli bulunduğundan olsa gerek geniş bir kabul görmemişti. 

Yukarıda bahsettiğim yüzün tehlike zonlarını gösteren haritaya baktığımızda aynı zamanda sinirlerin geçmediği güvenli zonları da görüyorduk ama bu görsellere hiç bu açıdan bakmamıştık. Yüzün tutucu ligamentlerini önceki çalışmalarımızda belirlediğimiz güvenli bölgeleri kullanarak daha sistematik bir biçimde onarabilirdim. 

2013 yılında ameliyat esnasında serbestleştirdiğim ligamentleri yeniden onarmaya başladım. Zamanla bu onarımlar sistematik bir hale geldi ve daha önce Mendelson tarafından tariflenen sınırların da ötesinde bir kapsama ulaştı. Bu teknikle ameliyat ettiğim ve bu teknikle ameliyat etmediğim toplamda 300’e yakın hastayı geriye yönelik olarak analiz ettik. Sonuçta ligamentleri onardığım hasta grubunda ameliyat sonrası sonuçların erken dönemde bozulma oranları %5.76’dan %0.53 seviyesine gerilemişti. Üstelik komplikasyon oranlarında kayda değer bir artış da gözlemlemedik. İşlemin kapsamına bağlı olarak geçici sinir zayıflıklarını %8 oranında gözlemlemiştim ancak bu oran yayınlanmış önceki serilerdeki oranlar ile benzer özellikteydi.  Bu teknik yüz germe ameliyatı sonrası erken relaps sorununu neredeyse ortadan kaldırdı. Bu çalışma estetik cerrahinin en yüksek impakt faktörlü dergisi olan ASJ’de yayınlanarak tıp literatürüne girdi.

Bitik O.SUB-SMAS Reconstruction of Retaining Ligaments.Aesthet Surg J. 2022 May 5:sjac117. doi: 10.1093/asj/sjac117. PMID: 35512707

Bilimsel çevrelerde bile alışkanlıklar ve hali hazırda edinilmiş fikirleri değiştirmek kolay değil. Bazı meslektaşlar yüz germe ameliyatı sonrası erken relaps görmediklerini söylüyor. Bazıları ise tam tersine hastaların yarısından çoğunun bir yıl içinde sonucu kaybettiklerini ve relapsın yüz germe ameliyatının doğal bir sonucu olduğunu söylüyor. Ortamda yüz germe ameliyatı sonrası erken relaps’ın gerçek sıklığını bilen kimse yok. 

Bu konudaki mevcut bilgiyi derlemek ve mevcut bilgisizliği ortaya koyabilmek amacıyla bir meta-analiz tasarladım. Çalışma arkadaşlarım ile literatürde yayınlanmış tüm yüz germe makalelerini (1300’den fazla) topladık, sınıflandırdık ve analiz ettik. Her 100 makaleden sadece %4.4’ü relaps’dan bahsetmekteydi. Yani çalışmaların çok büyük bir kısmında (%96) erken relaps tamamıyla göz ardı edilen ve cerrahların pek üzerinde konuşmak istemediği bir sonuç idi. Oysaki relaps onu görmek isteyen tüm çalışmalarda saptanmıştı. Oranlar %1 ila %50 arasında değişmekteydi. Literatür ortalamasında %2.2 olarak saptadık, ancak gerçek sıklığı bunun çok çok üzerinde. Mesela neredeyse her vakanın relaps ile sonuçlandığı bazı mini-lift tekniklerinde 1000 vakalık seriler relaps ilişkili hiçbir veri olmadan yayınlanmıştı. Üstelik “erken relaps” konusunda tanıya temel teşkil edecek bir kriter hiç oluşturulmamıştı.  Erken relaps tanı kriterlerini literatürde ilk olarak biz tanımladık. Henüz genel kabul görmedi ancak bir alternatifi de yok. Bazen bir problem bilimsel literatürde o denli göz ardı ediliyor ki öncelikle o problemin gerçekten bir problem olduğunu insanların gözüne sayılar ile sokmanız gerekiyor. Yaptığımız tam olarak buydu.

Kucukguven A, Galandarova A, Bitik O.A Systematic Review and Meta-Analysis of Early Relapse After Facelift. Aesthetic Plast Surg. 2022 May 9. doi: 10.1007/s00266-022-02894-8.

Yüz estetiği ve yüz germe bilimsel literatürüne bir diğer katkım ise bukkal yağ yastıkçığının SMAS tabakası altında yerini değiştiren tekniği tanımladığım çalışmamdır. Yüzümüzün hemen kemik üzerinde yerleşik, şakaktan yanağa kadar uzanan bir derin yağ doku sistemi vardır. Bu sisteme, onu tanımlayan anatomistin ismiyle Bichat yağ sistemi diyoruz. Bu sistemin en büyük ve klinik açıdan belki de en önemli kısmı yanak uzantısıdır. Yanak uzantısının diğer adı bukkal yağ yastıkçığıdır. Bukkal yağ yastıkçığı kendisine ait bir damarı olan bağımsız bir organ gibidir. Yüz yaşlandıkça bu yastıkçığı yerinde tutan dokular gevşer, yastıkçık fıtıklaşır ve sarkar. Bakkal yağ yastıkçığı yanak estetiğinde önemli rol oynayan bir yapıdır. Bukkal yağ yastıkçığı “bişektomi” isimli işlemde alınan dokudur.  

Alan Matarasso isimli New York’lu bir cerrah bu fıtıklaşmayı gördüğü hastalarda yüz germe ameliyatı esnasında ağız içinden girerek bu yağı alıyordu. Bukkal yağ yastıkçığı büyük ve fıtıklaşmış olduğunda eğer ona bir şey yapmazsanız ameliyat sonrasında olduğu yerde bir kontur deformitesi oluşturabilir. Dahası, yanak iç kısmında bir tampon/yay görevi görerek ameliyattan sonra erken dönemde yeniden sarkmaya yol açabilir.

Bukkal yağ yastıkçığı klasik yüz germe ameliyatlarında görünmez. SMAS altı tekniklerde de bukkal yağ yastıkçığını görüp değerlendirebilmeniz için onu çevreleyen tüm masseterik tutucu bağları açmanız gerekir. Bu basamak SMAS altı diseksiyonun en zor basamaklarından birisi olduğu için SMAS altı diseksiyon yapan cerrahların bile bir bölümü bukkal yağ yastıkçığı ile rutin olarak karşılaşmazlar. Yazının başında bahsetmiştim. Tüm tutucu ligamentleri açmadan yüzü yeterince serbestleyemezsiniz ve başarılı bir sonuç elde edemezsiniz. Ben extended SMAS diseksiyonunda tüm masseterik bağları açıyorum ve bukkal yağ zaten ameliyatta önüme adeta doğuyor. 

2013 yılında bu yağ yastıkçığını ameliyatta iyice serbestleştirip, onu yüzün hacim eksikliği olan bölgelerine adeta bir implant gibi yeniden konumlandırmaya başladım. Bu teknik ile standart bir yüz germe ameliyatıyla elde edilebilenden daha büyük bir hacim transferi elde edebilmekteyim. Özellikle elmacık kemiği altı hacim kaybı olan hastalarda mükemmel bir seçenek elde ettik. Bu tekniği uyguladığımız hastaları geriye dönük olarak analiz edip yağ yastıklarının transfer edildikleri konumu ve orijinal hacmini koruduklarını MR ile ispatladık. Bu sayede elimizde yanak implantlarının yerine kullanabileceğimiz bir öz doku seçeneği oldu. Üstelik ağız içinde ek bir kesiye gerek kalmadan…  

Bu çalışma da estetik cerrahinin en yüksek impakt faktörlü dergisi olan ASJ’de yayınlanarak tıp literatürüne girdi. 

Bitik O. Sub-SMAS Transposition of the Buccal Fat Pad. Aesthet Surg J. 2020 Mar 23;40(4):NP114-NP122. doi: 10.1093/asj/sjz129

Yüz estetiği bilimsel literatürüne bir diğer önemli katkım, geliştirdiğim orta yüz germe ameliyat tekniğidir. Bu teknikte ultrasonik kemik şekillendirme teknolojisi orta yüz germe ameliyatlarında ilk kez kullanıldı. Göze ve çevre yumuşak dokulara zarar verme riski olmayan bu teknoloji ile göz altındaki kemiğin kenarına daha önce çok sayıda kemik tünel açarak ameliyatın tespit gücünü arttırdık. Bu tespit tekniği ile ameliyat sonrası nüks riski ortadan kalktı. Kemik tünelleri göz kapağının iç yüzünden yapılan çok küçük kesilerle yapabilir hale geldik ki bu daha önce mümkün değil idi. Bu ameliyat tekniğinde yanak dokusu kemiğin üzerini adeta bir köşe implantı gibi kaplayarak yanak göz altı geçişini optimize etti. Son olarak gözü çevreleyen kemik kafese dışarıdan hacim takviyesi yapabilmeyi ve yaşlanma sürecinde gözün geriye doğru kaçıp küçülmesini engellemeyi başardık. Gururla söyleyebilirim ki bu teknik orta yüz germe ameliyatının bugüne kadar ulaştığı en ileri formlardan birisidir. Bu tekniğin bilimsel makalesi de ASJ'de yayınlanarak yüz estetiği bilimsel literatürüne girdi. 

Bitik O. Intraorbital fixation midface lift. Aesthet Surg J. 2023 Feb 21;43(3):NP269-NP286. doi: 10.1093/asj/sjac289

Yüz estetiği alanında bilimsel literatüre girmiş olan bu 5 önemli bilimsel yayınımın burun estetiği, çene estetiği, göz kapağı estetiği, kaş ve alın estetiği, botoks, boyun estetiği alanlarında geliştirdiğim, çeşitli ulusal ve uluslararası kongrelerde sunduğum, veri toplama, yazım ve basım aşamasında olan başka “aktif” çalışmalarım da var.  

Uzun süredir instagram hesabımda bu aktif çalışmalara ait hasta görsellerini paylaşıyorum. 

Burun estetiği alanındaki bilimsel yayınlarımı anlatan ayrı bir yazıyı blog'un burun segmentinde bulabilirsiniz. 

Bu yazı bile oldukça uzun oldu. Umarım okurken sıkılmamışsınızdır. 

Bugün itibarı ile toplamda 46 adet SCI/SCIE kapsamında indekslenmiş bilimsel makalem var. Bu makalelere 538 atıf yapıldı ve H indexim 11. 

Tamamını anlatmak için bir blog daha gerekir.

Sadece yüz gençleştirme konusunda değil, tıbbın her alanında hizmet alırken sizinle ilgilenecek hekimin bilimsel özgeçmişine göz atın. Benimkine web sitemden ve PubMED üzerinden ulaşabilirsiniz.   

Sevgiyle Kalın

Güzel Kalın

O.B.

Yüz Estetiği hakkında daha detaylı bilgiye ulaşmak için Doç. Dr. Ozan Bitik'in resmi web sitesi www.ozanbitik.com'a erişebilirsiniz.

Bunlar da İlginizi Çekebilir

Yüz Yogası: Plastik Cerrahlar Ne Diyor?

Yüz yogası olarak nitelendirilen bir dizi sistematik germe tekniği ve mimik kası egze…

Devamını Oku
Yüz Gençleştirme Ameliyatı İçin Yaşım Çok mu Genç?

Yüz gençleştirme ameliyatları için ideal zamanlama plastik cerrahi literatüründe klas…

Devamını Oku
Derin Plan Yüz Germe Kimlere Yapılmaz?

Yüz germe ameliyatında pek çok farklı cerrahi teknik var. Bazı teknikler, bazı döneml…

Devamını Oku